Alle gegevens zullen een half jaar na afloop van de training vernietigd worden.
Alle velden met een * zijn verplicht.

Uw naam*

Geboortedatum*

Uw Adres*

Uw postcode en woonplaats*

Uw telefoon*

Uw e-mail*

Uw Opleiding en beroep*

Praktische vragen.

1. Hoe bent u in contact gekomen met Mindfulness?*

2. Kunt u aan alle lessen deelnemen?

3. Wat is uw belangrijkste motivatie om deel te nemen?*

4. Bent u bereid dagelijks tot 1 uur te oefenen?*

5. Hebt u ervaring met een andere vorm van meditatie?*

Persoonlijke vragen.

1. Zijn er op dit moment lichamelijke klachten?*

2. Hebt u op dit moment fysieke beperkingen?*

3. Heeft u op dit moment psychische klachten?*

4. Gebruikt u momenteel medicatie? Zo ja, welke?*

5. Welke psychologische behandelingen hebt u ondergaan of ondergaat u?*

6. Indien u op dit moment onder behandeling bent, heeft u deze training met uw behandelaar besproken?*

7. Gebruikt u alcohol en/ of drugs zo ja hoeveel?*

8. Is er nog iets waarvan u graag wilt dat de trainer het weet?*

9. Heeft u nog vragen aan de trainer?*

Vrijwaring van aansprakelijkheid

Met ondertekening van dit formulier geeft u aan dat u er zich van bewust bent dat de Mindfulness training zoals gegeven door MySerenity gericht is op een meer aandachtig en bewust leven en het anders omgaan met stress en pijn. De aangeleerde vaardigheden en attitudes zijn zeer waardevol gebleken . Het betreft hier nadrukkelijk een training en geen (vervanging voor) therapie of therapeutische behandeling. Mocht u onder behandeling zijn van een professioneel hulpverlener dan is toestemming van deze hulpverlener voorwaarde voor deelname aan deze training. MySerenity is niet berekend op GGZ-problematiek en of op acute, urgente crisissituaties.

Ik ga akkoord met de voorwaarden.*

[recaptcha]